Тэст на ваўчанкавы антыкаагулянт (ВА) з'яўляецца важнай часткай лабараторнага аналізу на антыфосфаліпідныя антыцелы і рэкамендуецца для выкарыстання ў розных клінічных сітуацыях, такіх як лабараторная дыягностыка антыфосфаліпіднага сіндрому (АФС) і сістэмнай чырвонай ваўчанкі (СКВ), ацэнка рызыкі вянознай трамбаэмбаліі (ВТЭ) і тлумачэнне невытлумачанага падаўжэння актываванага частковага трамбапластынавага часу (АЧТЧ). Гэты артыкул дапаможа вам азнаёміцца з тым, што такое антыфосфаліпідны сіндром (АФС).
Антыфосфаліпідны сіндром (АФС) — гэта аутаімуннае захворванне з рэцыдывавальнымі сасудзістымі трамбатычнымі падзеямі, рэцыдывавальнымі самаадвольнымі выкідкамі, трамбацытапеніяй і г.д. у якасці асноўных клінічных праяў, якое суправаджаецца персістуючым сярэднім і высокім тытрам станоўчага спектру антыфосфаліпідных антыцелаў (АФС). Звычайна яго падзяляюць на першасны АФС і другасны АФС, апошні з якіх у асноўным з'яўляецца другасным па адносінах да захворванняў злучальнай тканкі, такіх як сістэмная чырвоная ваўчанка (СКВ) і сіндром Шёгрэна. Клінічныя праявы АФС складаныя і разнастайныя, і могуць быць закрануты ўсе сістэмы арганізма, прычым найбольш выяўленай праявай з'яўляецца сасудзісты тромбоз. Патагенез АФС заключаецца ў тым, што цыркулюючы АФС звязваецца з фосфаліпідамі клетачнай паверхні і фосфаліпід-звязвальнымі бялкамі, актывуючы эндатэліяльныя клеткі, тромбоцыты пласцін і лейкацыты, што прыводзіць да сасудзістых трамбатычных падзеяў і акушэрскіх ускладненняў, а таксама спрыяе ўзнікненню іншых аутаімунных і запаленчых ускладненняў. Нягледзячы на тое, што АФС з'яўляецца патагенным, тромбоз узнікае толькі зрэдку, што сведчыць аб тым, што кароткатэрміновыя «другасныя ўдары», такія як інфекцыя, запаленне, хірургічнае ўмяшанне, цяжарнасць і іншыя трыгерныя фактары, з'яўляюцца істотнымі ў працэсе тромбозу.
Насамрэч, АФС не з'яўляецца рэдкасцю. Даследаванні паказалі, што 25% пацыентаў з невытлумачальным інсультам ва ўзросце да 45 гадоў маюць станоўчы вынік на АФС, 14% пацыентаў з рэцыдывавальным вянозным тромбозам маюць станоўчы вынік на АФС, і ад 15% да 20% пацыентак з рэцыдывавальным выкідышам цяжарнасці маюць станоўчы вынік на АФС. З-за недастатковага разумення гэтага тыпу захворвання клініцыстамі сярэдні час затрымкі дыягностыкі АФС складае каля 2,9 года. АФС звычайна часцей сустракаецца ў жанчын, з суадносінамі жанчын і мужчын 9:1, і часцей сустракаецца ў маладых і людзей сярэдняга ўзросту, але 12,7% пацыентаў старэйшыя за 50 гадоў.
1. Трамбатычныя падзеі
Клінічныя праявы сасудзістага тромбозу пры АФС залежаць ад тыпу, месцазнаходжання і памеру здзіўленых крывяносных сасудаў і могуць выяўляцца ў выглядзе паражэння аднаго або некалькіх крывяносных сасудаў. Венозная трамбаэмбалія (ВТЭ) часцей сустракаецца пры АФС, часцей за ўсё ў глыбокіх венах ніжніх канечнасцяў. Яна таксама можа паражаць унутрычарапныя венозныя сінусы, сятчатку, падключычную абалонку, печань, ныркі, а таксама верхнюю і ніжнюю полую вены. Артэрыяльны тромбоз (АТ) пры АФС найбольш распаўсюджаны ва ўнутрычарапных артэрыях, а таксама можа паражаць нырачныя артэрыі, каранарныя артэрыі, брыжеечныя артэрыі і г.д. Акрамя таго, у пацыентаў з АФС таксама можа назірацца мікрасасудзісты тромбоз скуры, вачэй, сэрца, лёгкіх, нырак і іншых органаў. Метааналіз паказаў, што станоўчы вынік на ваўчанкавы антыкаагулянт (ВА) мае большы рызыка трамбаэмбаліі, чым антыфосфаліпідныя антыцелы (АКЛ); клінічныя даследаванні паказалі, што пацыенты з АФС з станоўчым АКЛ [г.зн. станоўчым ВА, АКЛ, антыцеламі да глікапратэіна I (αβGPI)] маюць высокі рызыка трамбозу, у тым ліку ўзровень трамбозу 44,2% на працягу 10 гадоў.
2. Паталагічная цяжарнасць
Патафізіялогія акушэрскіх праяў АПС гэтак жа складаная і можа адрознівацца ў залежнасці ад стадыі цяжарнасці, што прыводзіць да неаднароднасці назіраных клінічных асаблівасцей. Запаленне, актывацыя камплементу і плацэнтарны тромбоз лічацца патагеннымі фактарамі акушэрскага АПС. Паталагічная цяжарнасць, выкліканая АПС, з'яўляецца адной з нямногіх прычын, якія можна прадухіліць і лячыць, а правільнае лячэнне можа эфектыўна палепшыць вынікі цяжарнасці. Метааналіз, апублікаваны ў 2009 годзе, паказаў, што наяўнасць ЛП і ПКЛ была значна звязана са смерцю плёну пры тэрміне >10 тыдняў цяжарнасці; нядаўні сістэматычны агляд і метааналіз таксама паказалі, што станоўчы вынік на ЛП цесна звязаны са смерцю плёну. У пацыентак з АПС рызыка смерці плёну ўсё яшчэ складае ад 10% да 12%, нават пры стандартным лячэнні гепарынам і нізкімі дозамі аспірыну. Для пацыентак з АПС з цяжкімі сімптомамі прээклампсіі або плацентарнай недастатковасці наяўнасць ЛП і ПКЛ значна звязана з прээклампсіяй; паўторны ранні выкідак (<10 тыдняў цяжарнасці) з'яўляецца акушэрскім ускладненнем, якое часта разглядаецца як магчымасць АПС.
1. Трамбацытапенія
Трамбацытапенія з'яўляецца адным з распаўсюджаных клінічных праяўленняў пацыентаў з АПС, з частатай у 20%~53%. Звычайна другасны АПС пры СКВ больш схільны да трамбацытапеніі, чым першасны АПС. Ступень трамбацытапеніі ў пацыентаў з АПС часта лёгкая або ўмераная. Магчымыя патагенезы ўключаюць непасрэднае звязванне aPL з трамбацытамі для актывацыі і агрэгацыі трамбацытаў, спажыванне трамбатычнай мікраангіяпатыі, спажыванне вялікай колькасці трамбацытаў, павелічэнне затрымкі ў селязёнцы і пабочныя рэакцыі, звязаныя з антыкаагулянтнымі прэпаратамі, прадстаўленымі гепарынам. Паколькі трамбацытапенія можа павялічыць рызыку крывацёку, клініцысты маюць некаторыя асцярогі адносна выкарыстання антытрамбатычнай тэрапіі ў пацыентаў з АПС з трамбацытапеніяй і нават памылкова лічаць, што трамбацытапенія пры АПС можа знізіць рызыку рэцыдыву трамбатычных падзей у пацыентаў. Насамрэч, наадварот, даследаванні паказалі, што рызыка рэцыдыву трамбатычных падзей у пацыентаў з АПС з трамбацытапеніяй значна павышаны, таму лячэнне павінна праводзіцца больш актыўна.
2. КАФС — гэта рэдкае, небяспечнае для жыцця захворванне, якое характарызуецца множнымі (≥3) сасудзістымі эмбаліямі ў невялікай колькасці пацыентаў з АФС на працягу кароткага перыяду часу (≤7 дзён), звычайна з высокімі тытрамі, якія дзівяць дробныя крывяносныя сасуды і маюць гістапаталагічнае пацверджанне трамбозу ў дробных крывяносных сасудах. Пазітыўнасць АФС захоўваецца на працягу 12 тыдняў, выклікаючы паліарганную недастатковасць і рызыку смерці, вядомую як катастрафічны антыфосфаліпідны сіндром. Яго распаўсюджанасць складае каля 1,0%, але смяротнасць дасягае 50%~70%, часта з-за інсульту, энцэфалапатыі, крывацёку, інфекцыі і г.д. Яго магчымым патагенезам з'яўляецца ўтварэнне трамбатычнага шторму і запаленчага шторму на працягу кароткага перыяду часу.
aPL — гэта агульны тэрмін для групы аутаантыцелаў з фосфаліпідамі і/або фосфаліпід-звязальнымі бялкамі ў якасці мэтавых антыгенаў. aPL у асноўным выяўляюцца ў пацыентаў з аутаімуннымі захворваннямі, такімі як АФС, СКВ і сіндром Шёгрэна. Яны з'яўляюцца найбольш характэрнымі лабараторнымі маркерамі АФС і асноўнымі прагнастычнымі фактарамі рызыкі трамбатычных падзей і паталагічнай цяжарнасці ў пацыентаў з АФС. Сярод іх ваўчанкавы антыкаагулянт (LA), антыцелы да кардыяліпіну (aCL) і антыцелы да β-глікапратэіна I (αβGPⅠ) як лабараторныя паказчыкі ў стандарце класіфікацыі АФС шырока выкарыстоўваюцца ў клінічнай практыцы і сталі адным з найбольш распаўсюджаных тэстаў на аутаантыцелы ў клінічных лабараторыях.
У параўнанні з aCL і антыцеламі да βGPⅠ, LA мае больш моцную карэляцыю з трамбозам і паталагічнай цяжарнасцю. LA мае больш высокі рызыка трамбозу, чым acL. І яна цесна звязана з выкідкам пры цяжарнасці >10 тыдняў. Карацей кажучы, пастаянна станоўчы LA з'яўляецца найбольш эфектыўным адзіночным прагнастычным фактарам рызыкі трамбозу і захворвання на цяжарнасць.
ЛА — гэта функцыянальны тэст, які вызначае наяўнасць ЛА ў арганізме, грунтуючыся на тым факце, што ЛА можа падаўжаць час згусальнасці крыві розных фосфаліпід-залежных шляхоў in vitro. Метады выяўлення ЛА ўключаюць:
1. Скрынінгавы тэст: у тым ліку час развядзення яду гадзюкі (дРВВТ), актываваны частковы трамбапластынавы час (АЧТЧ), метад часу каагуляцыі з дапамогай дыяксіду крэмнію, час каагуляцыі гіганцкай змяі і час ферментатыўнай каагуляцыі змяінай вены. У цяперашні час міжнародныя рэкамендацыі па выяўленні апратэінаў крэмнію, такія як Міжнароднае таварыства па трамбозе і гемастазе (ISTH) і Інстытут клінічных лабараторных стандартаў (CLSI), рэкамендуюць выяўляць ЛЯ двума рознымі шляхамі каагуляцыі. Сярод іх дРВВТ і АЧТЧ з'яўляюцца найбольш распаўсюджанымі метадамі выяўлення ў свеце. Звычайна дРВВТ выкарыстоўваецца ў якасці першага метаду выбару, а больш адчувальны АЧТЧ (нізкі ўзровень фосфаліпідаў або дыяксід крэмнію ў якасці актыватара) выкарыстоўваецца ў якасці другога метаду.
2. Тэст змешвання: плазму пацыента змешваюць са здаровай плазмай (1:1), каб пацвердзіць, што падоўжаны час згусальнасці крыві не звязаны з недахопам фактараў згусальнасці крыві.
3. Пацверджальны тэст: канцэнтрацыя або склад фосфаліпідаў змяняецца для пацверджання наяўнасці ЛА.
Варта адзначыць, што ідэальны ўзор для ЛА павінен быць сабраны ў пацыентаў, якія не атрымлівалі антыкаагулянтнай тэрапіі, паколькі ў пацыентаў, якія атрымліваюць варфарын, гепарын і новыя пероральныя антыкаагулянты (напрыклад, рывараксабан), могуць быць ілжыва станоўчыя вынікі тэсту на ЛА; таму вынікі тэсту на ЛА ў пацыентаў, якія атрымліваюць антыкаагулянтную тэрапію, варта інтэрпрэтаваць з асцярожнасцю. Акрамя таго, тэставанне на ЛА таксама варта інтэрпрэтаваць з асцярожнасцю ў вострых клінічных умовах, паколькі вострае павышэнне ўзроўню С-рэактыўнага бялку таксама можа паўплываць на вынікі тэсту.
АФС — гэта аутаімуннае захворванне з асноўнымі клінічнымі праявамі, такімі як рэцыдывавальныя сасудзістыя трамбатычныя падзеі, рэцыдывавальныя самаадвольныя выкідкі, трамбацытапенія і інш., якое суправаджаецца ўстойлівымі сярэднімі і высокімі тытрамі аФЛ.
АФС з'яўляецца адной з нямногіх прычын паталагічнай цяжарнасці, якія паддаюцца лячэнню. Правільнае лячэнне АФС можа эфектыўна палепшыць вынікі цяжарнасці.
У клінічнай працы да АФС варта таксама аднесці пацыентаў з клінічнымі праявамі, звязанымі з аФЛ, такімі як ліведо сеткаватая, трамбацытапенія і захворванні сардэчных клапанаў, а таксама тых, хто адпавядае клінічным крытэрыям класіфікацыі і мае ўстойліва нізкія тытры аФЛ. Такія пацыенты таксама маюць рызыку трамбатычных падзей і паталагічнай цяжарнасці.
Мэты лячэння АФС у асноўным ўключаюць прафілактыку трамбозу і прадухіленне няўдачы цяжарнасці.
Спасылкі
[1] Чжао Цзюлян, Шэнь Хайлі, Чай Кэсія і інш. Рэкамендацыі па дыягностыцы і лячэнні антыфосфаліпіднага сіндрому [J]. Кітайскі часопіс унутранай медыцыны
[2] Бу Цзінь, Лю Юйхун. Дасягненні ў дыягностыцы і лячэнні антыфосфаліпіднага сіндрому [J]. Часопіс клінічнай унутранай медыцыны
[3] РЭКАМЕНДАЦЫІ BSH Рэкамендацыі па даследаванні і лячэнні антыфосфаліпіднага сіндрому.
[4] Камітэт па трамбозе і гемастазе Кітайскага таварыства даследчых бальніц. Кансенсус па стандартызацыі выяўлення і справаздачнасці па ваўчанкавых антыкаагулянтах [J].
Візітная картка
Кітайскі WeChat