يُعد اختبار مضاد التخثر الذئبي (LA) جزءًا هامًا من الفحوصات المخبرية للأجسام المضادة للفوسفوليبيد، وقد وُصي باستخدامه في العديد من الحالات السريرية، مثل التشخيص المخبري لمتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (APS) والذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، وتقييم خطر الإصابة بالجلطات الدموية الوريدية (VTE)، وتفسير طول زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) غير المبرر. ستساعدك هذه المقالة على فهم متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (APS).
متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS) هي مرض مناعي ذاتي يتميز بتكرار حدوث جلطات دموية في الأوعية الدموية، وتكرار الإجهاض التلقائي، ونقص الصفيحات الدموية، وغيرها من الأعراض السريرية الرئيسية، مصحوبة باستمرار وجود مستويات متوسطة وعالية من أضداد الفوسفوليبيد (aPLs). تُصنف عادةً إلى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الأولية ومتلازمة أضداد الفوسفوليبيد الثانوية، والتي غالباً ما تكون ثانوية لأمراض النسيج الضام مثل الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) ومتلازمة شوغرن. تتسم الأعراض السريرية لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد بالتعقيد والتنوع، ويمكن أن تتأثر جميع أجهزة الجسم، مع كون الجلطات الدموية أبرز أعراضها. تتمثل آلية مرض متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS) في ارتباط أضداد الفوسفوليبيد المنتشرة في الدم بالفوسفوليبيدات الموجودة على سطح الخلايا والبروتينات الرابطة للفوسفوليبيدات، مما يُنشط الخلايا البطانية والصفائح الدموية وخلايا الدم البيضاء، ويؤدي إلى حدوث جلطات دموية ومضاعفات أثناء الحمل والولادة، كما يُعزز حدوث مضاعفات مناعية ذاتية والتهابية أخرى. على الرغم من أن أضداد الفوسفوليبيد تُسبب المرض، إلا أن الجلطات لا تحدث إلا نادرًا، مما يُشير إلى أن عوامل ثانوية قصيرة الأمد، مثل العدوى والالتهاب والجراحة والحمل وغيرها من العوامل المُحفزة، تُعد أساسية في عملية حدوث الجلطات.
في الواقع، متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS) ليست نادرة. فقد أظهرت الدراسات أن 25% من المرضى الذين يعانون من سكتة دماغية غير مفسرة قبل سن 45 عامًا لديهم أجسام مضادة للفوسفوليبيد (aPLs)، و14% من المرضى الذين يعانون من حوادث تجلط وريدي متكررة لديهم أجسام مضادة للفوسفوليبيد، و15% إلى 20% من المريضات اللاتي يعانين من الإجهاض المتكرر لديهن أجسام مضادة للفوسفوليبيد. ونظرًا لقلة فهم الأطباء لهذا النوع من الأمراض، يبلغ متوسط فترة تأخر تشخيص متلازمة أضداد الفوسفوليبيد حوالي 2.9 سنة. وتُعد هذه المتلازمة أكثر شيوعًا بين النساء، بنسبة 9:1 بين الإناث والذكور، وهي أكثر شيوعًا بين الشباب والبالغين في منتصف العمر، ولكن 12.7% من المرضى تزيد أعمارهم عن 50 عامًا.
1. أحداث التخثر
تعتمد الأعراض السريرية لتجلط الأوعية الدموية في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد على نوع وموقع وحجم الأوعية الدموية المصابة، وقد تظهر على شكل إصابة وعاء دموي واحد أو عدة أوعية. يُعدّ الانصمام الخثاري الوريدي أكثر شيوعًا في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، وخاصةً في الأوردة العميقة للأطراف السفلية. كما يمكن أن يُصيب الجيوب الوريدية داخل الجمجمة، والشبكية، والوريد تحت الترقوة، والكبد، والكليتين، والوريد الأجوف العلوي والسفلي. أما تجلط الشرايين في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، فهو أكثر شيوعًا في الشرايين داخل الجمجمة، ويمكن أن يُصيب أيضًا الشرايين الكلوية، والشرايين التاجية، والشرايين المساريقية، وغيرها. بالإضافة إلى ذلك، قد يُعاني مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد من تجلط الأوعية الدموية الدقيقة في الجلد، والعينين، والقلب، والرئتين، والكليتين، وغيرها من الأعضاء. أظهرت التحليلات التلوية أن إيجابية مضاد التخثر الذئبي (LA) تزيد من خطر الإصابة بالجلطات الدموية مقارنة بالأجسام المضادة للفوسفوليبيد (acL)؛ وقد أظهرت الدراسات السريرية أن مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS) الذين لديهم أضداد الفوسفوليبيد (aPL) إيجابية [أي، إيجابية LA، وaCL، والأجسام المضادة للبروتين السكري I (αβGPI)] يُظهرون خطرًا كبيرًا للإصابة بالجلطات، بما في ذلك معدل تجلط يبلغ 44.2٪ في غضون 10 سنوات.
2. الحمل المرضي
إن الآلية المرضية للمظاهر التوليدية لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد معقدة بنفس القدر، وقد تختلف باختلاف مرحلة الحمل، مما يؤدي إلى تباين السمات السريرية الملاحظة. يُعتبر الالتهاب، وتنشيط المتممة، وتجلط المشيمة من العوامل المسببة لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد التوليدية. يُعد الحمل المرضي الناجم عن هذه المتلازمة من الأسباب القليلة التي يمكن الوقاية منها وعلاجها، ويمكن للإدارة السليمة أن تُحسّن نتائج الحمل بشكل فعال. وجدت دراسة تحليلية تلوية نُشرت عام 2009 أن وجود مضاد التخثر الذئبي (LA) والأجسام المضادة للكارديوليبين (aCL) يرتبط ارتباطًا وثيقًا بوفاة الجنين بعد الأسبوع العاشر من الحمل؛ كما وجدت مراجعة منهجية وتحليل تلوي حديثان أن إيجابية مضاد التخثر الذئبي (LA) ترتبط ارتباطًا وثيقًا بوفاة الجنين. في المرضى المعروف إصابتهم بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، لا يزال خطر وفاة الجنين مرتفعًا بنسبة تتراوح بين 10% و12% حتى مع العلاج القياسي بالهيبارين والأسبرين بجرعات منخفضة. بالنسبة لمرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الذين يعانون من أعراض حادة لتسمم الحمل أو قصور المشيمة، فإن وجود الأميلويد ألفا والأجسام المضادة للكارديوليبين يرتبط بشكل كبير بتسمم الحمل؛ الإجهاض المبكر المتكرر (أقل من 10 أسابيع من الحمل) هو أحد مضاعفات التوليد التي غالباً ما تأخذ في الاعتبار احتمال الإصابة بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد.
1. نقص الصفيحات
يُعد نقص الصفيحات الدموية أحد الأعراض السريرية الشائعة لدى مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، حيث تتراوح نسبة حدوثه بين 20% و53%. وعادةً ما يكون مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الثانوي المصاحب لمرض الذئبة الحمراء أكثر عرضةً لنقص الصفيحات الدموية من مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الأولي. وغالبًا ما يكون نقص الصفيحات الدموية لدى مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد خفيفًا أو متوسطًا. تشمل الآليات المرضية المحتملة ارتباط أضداد الفوسفوليبيد مباشرةً بالصفائح الدموية لتنشيطها وتجميعها، واستهلاك اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة الخثاري، واستهلاك كميات كبيرة من الخثرات، وزيادة احتباسها في الطحال، والآثار الجانبية المرتبطة بمضادات التخثر مثل الهيبارين. ولأن نقص الصفيحات الدموية قد يزيد من خطر النزيف، فإن لدى الأطباء بعض المخاوف بشأن استخدام العلاج المضاد للتخثر لدى مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الذين يعانون من نقص الصفيحات الدموية، بل ويعتقدون خطأً أن نقص الصفيحات الدموية في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد يمكن أن يقلل من خطر تكرار الأحداث الخثارية لدى المرضى. في الواقع، على العكس من ذلك، أظهرت الدراسات أن خطر تكرار الأحداث التخثرية لدى مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد المصابين بنقص الصفيحات يزداد بشكل كبير، لذلك ينبغي علاجه بشكل أكثر فعالية.
٢. متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد الكارثية (CAPS) مرض نادر ومهدد للحياة، يتميز بحدوث انسدادات وعائية متعددة (≥٣) لدى عدد قليل من مرضى متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (APS) خلال فترة قصيرة (≤٧ أيام)، وعادةً ما تكون مصحوبة بمستويات عالية من الأجسام المضادة، وتؤثر على الأوعية الدموية الصغيرة، مع تأكيد نسيجي مرضي لتجلط الدم في هذه الأوعية. يستمر وجود الأجسام المضادة للفوسفوليبيد لمدة تصل إلى ١٢ أسبوعًا، مما يؤدي إلى فشل العديد من الأعضاء وخطر الوفاة، وهو ما يُعرف بمتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد الكارثية. تبلغ نسبة حدوثها حوالي ١٪، لكن معدل الوفيات يصل إلى ٥٠٪-٧٠٪، وغالبًا ما يكون ذلك بسبب السكتة الدماغية، أو اعتلال الدماغ، أو النزيف، أو العدوى، وما إلى ذلك. من المحتمل أن يكون سببها هو تكوّن عاصفة تجلطية وعاصفة التهابية خلال فترة قصيرة.
الأجسام المضادة للفوسفوليبيدات (aPLs) مصطلح عام يشير إلى مجموعة من الأجسام المضادة الذاتية التي تستهدف الفوسفوليبيدات و/أو البروتينات الرابطة للفوسفوليبيدات. توجد هذه الأجسام المضادة بشكل رئيسي لدى مرضى أمراض المناعة الذاتية مثل متلازمة أضداد الفوسفوليبيدات (APS)، والذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، ومتلازمة شوغرن. تُعد هذه الأجسام المضادة من أبرز المؤشرات المخبرية لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيدات، كما أنها من أهم عوامل التنبؤ بخطر الإصابة بالجلطات الدموية والحمل غير الطبيعي لدى مرضى هذه المتلازمة. ومن بين هذه الأجسام المضادة، يُستخدم مضاد التخثر الذئبي (LA)، والأجسام المضادة للكارديوليبين (aCL)، والأجسام المضادة لبروتين بيتا جليكوبروتين الأول (αβGPⅠ)، كمؤشرات مخبرية في معيار تصنيف متلازمة أضداد الفوسفوليبيدات، على نطاق واسع في الممارسة السريرية، وأصبحت من أكثر اختبارات الأجسام المضادة الذاتية شيوعًا في المختبرات السريرية.
بالمقارنة مع الأجسام المضادة للكارديوليبين (aCL) والأجسام المضادة لبروتين بيتا جلوكوزيداز 1 (βGPⅠ)، يرتبط اختبار مضاد التخثر الذئبي (LA) ارتباطًا أقوى بالجلطات الدموية والحمل المرضي. ويحمل اختبار LA خطرًا أكبر للإصابة بالجلطات الدموية مقارنةً باختبار acL، كما يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالإجهاض في حالات الحمل التي تتجاوز 10 أسابيع. باختصار، يُعد اختبار LA الإيجابي المستمر المؤشر الأكثر فعالية للتنبؤ بخطر الإصابة بالجلطات الدموية ومضاعفات الحمل.
اختبار LA هو اختبار وظيفي يحدد ما إذا كان الجسم يحتوي على LA، وذلك بناءً على قدرة LA على إطالة زمن التخثر في مسارات مختلفة تعتمد على الفوسفوليبيدات في المختبر. تشمل طرق الكشف عن LA ما يلي:
1. اختبار الفحص: يشمل زمن سم الأفعى المخفف (dRVVT)، وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT)، وطريقة زمن التخثر باستخدام السيليكا، وزمن تخثر دم الأفعى العملاقة، وزمن إنزيم وريد الأفعى. حاليًا، توصي الإرشادات الدولية للكشف عن الأجسام المضادة للفوسفوليبيدات (aPLs)، مثل إرشادات الجمعية الدولية للتخثر والإرقاء (ISTH) ومعهد معايير المختبرات السريرية (CLSI)، بالكشف عن مضاد التخثر الذئبي (LA) باستخدام مسارين مختلفين للتخثر. ومن بين هذين المسارين، يُعدّ كل من زمن سم الأفعى المخفف (dRVVT) وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) أكثر طرق الكشف شيوعًا على مستوى العالم. عادةً ما يُستخدم زمن سم الأفعى المخفف (dRVVT) كطريقة أولى، بينما يُستخدم زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) الأكثر حساسية (باستخدام الفوسفوليبيدات المنخفضة أو السيليكا كمنشط) كطريقة ثانية.
2. اختبار الخلط: يتم خلط بلازما المريض مع بلازما سليمة (1:1) للتأكد من أن وقت التخثر المطول ليس بسبب نقص عوامل التخثر.
3. اختبار التأكيد: يتم تغيير تركيز أو تركيبة الفوسفوليبيدات لتأكيد وجود حمض اللاكتيك.
تجدر الإشارة إلى أن العينة المثالية لاختبار مضاد التخثر الذئبي (LA) يجب أن تُجمع من مرضى لم يتلقوا علاجًا مضادًا للتخثر، لأن المرضى الذين يتناولون الوارفارين والهيبارين ومضادات التخثر الفموية الحديثة (مثل ريفاروكسابان) قد يُظهرون نتائج إيجابية خاطئة في اختبار مضاد التخثر الذئبي؛ لذا، ينبغي تفسير نتائج اختبار مضاد التخثر الذئبي للمرضى الذين يتلقون علاجًا مضادًا للتخثر بحذر. إضافةً إلى ذلك، ينبغي تفسير اختبار مضاد التخثر الذئبي بحذر أيضًا في الحالات السريرية الحادة، لأن الارتفاعات الحادة في مستويات البروتين المتفاعل C قد تؤثر على نتائج الاختبار.
متلازمة أضداد الفوسفوليبيد هي مرض مناعي ذاتي يتميز بأحداث تخثر الأوعية الدموية المتكررة، والإجهاض التلقائي المتكرر، وقلة الصفيحات، وما إلى ذلك، كأبرز المظاهر السريرية، مصحوبة بمستويات متوسطة وعالية مستمرة من أضداد الفوسفوليبيد.
متلازمة أضداد الفوسفوليبيد هي أحد الأسباب القليلة القابلة للعلاج للحمل المرضي. ويمكن للإدارة السليمة لهذه المتلازمة أن تُحسّن نتائج الحمل بشكل فعّال.
في الممارسة السريرية، ينبغي أن يشمل تشخيص متلازمة أضداد الفوسفوليبيد المرضى الذين يعانون من أعراض سريرية مرتبطة بأضداد الفوسفوليبيد، مثل التزرق الشبكي، ونقص الصفيحات، وأمراض صمامات القلب، بالإضافة إلى أولئك الذين يستوفون معايير التصنيف السريري ولديهم مستويات منخفضة مستمرة من أضداد الفوسفوليبيد. كما أن هؤلاء المرضى معرضون لخطر الإصابة بالجلطات الدموية والحمل غير الطبيعي.
تشمل أهداف علاج متلازمة أضداد الفوسفوليبيد بشكل رئيسي منع حدوث الجلطات وتجنب فشل الحمل.
مراجع
[1] تشاو جيوليانغ، شين هايلي، تشاي كيكسيا، وآخرون. إرشادات تشخيص وعلاج متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد [J]. المجلة الصينية للطب الباطني
[2] بو جين، ليو يوهونغ. التطورات في تشخيص وعلاج متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد [J]. مجلة الطب الباطني السريري
[3] إرشادات الجمعية البريطانية لأمراض الدم: إرشادات حول التحقيق في متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد وإدارتها.
[4] لجنة التخثر والإرقاء التابعة للجمعية الصينية لمستشفيات البحوث. توافق الآراء بشأن توحيد معايير الكشف عن مضاد التخثر الذئبي والإبلاغ عنه[J].
بطاقة عمل
تطبيق وي تشات الصيني